Qestionnaire de santé "QS-SPORT" pour renouvellement des licences depuis le 1er Juillet 2017

Bonjour,

Le questionnaire de santé permettant le renouvellement de la licence à partir du 1er juillet 2017 est intitulé « QS-SPORT ».
Le renouvellement d’une licence s’entend comme la délivrance d’une nouvelle licence, sans discontinuité dans le temps avec la précédente, au sein de la même fédération.
Ce questionnaire a été homologué, il est donc disponible sous la forme d’un :  formulaire Cerfa n°15699*01.

Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.

Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON*

Durant les 12 derniers mois  
1 ) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?  
2 ) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?  
3 ) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?  
4 ) Avez-vous eu une perte de connaissance ?  
5 ) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?  
6 ) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?  

A ce jour  
7 ) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?  
8 ) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?  
9 ) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?  

*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.


Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.


Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.  

Pour plus d'info, vous pouvez vous rendre sur le site du Ministère des Sports : Certificat Médical


Télécharger le fichier joint pour savoir quand il faut un certificat médical

Bonne marche